（2020年12月31日）

为深入贯彻落实《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，扎实推进医疗保障制度改革，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，现提出如下实施意见。

一、完善公平适度的待遇保障机制

（一）完善基本医疗保险制度。扩大基本医疗保险覆盖面，推动自治区常住居民依法参加基本医疗保险，实现应保尽保。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。完善医保支付政策，根据经济社会发展水平和基金承受能力，合理确定基本医疗保险统筹基金起付标准、报销比例和最高支付限额，稳步提高医疗保障水平。完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

（二）落实医疗保障待遇清单制度。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，按照职责权限调整自治区具体筹资和待遇政策。各级政府未经批准不得出台超出清单授权范围的政策，及时清理与清单不符的政策措施，加强政策衔接，确保平稳过渡。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。

（三）健全医疗救助制度。加强部门信息共享，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围和标准。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全救助对象医疗费用救助机制，规范普通疾病和重特大疾病医疗费用救助政策。经基本医疗保险、大病（大额）保险和其他补充医疗保险支付后的个人自付费用，按比例进行医疗救助，其中重点救助对象的救助比例按照国家有关规定执行。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊、控制目录外费用等措施，引导医疗机构提供合理、必要的医疗服务，降低医疗成本，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，巩固拓展脱贫攻坚成果，推进与乡村振兴有效衔接。

（四）建立重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。健全重大疫情医疗救治医保支付政策，对收治患者较多的定点医疗机构可预付部分医保基金，确保患者不因费用问题得不到及时救治。探索建立特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性地免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款。统筹医保基金和疾病应急救助基金、公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。

（五）构建多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障制度互补衔接，完善分段分类保障政策，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险，科学设置分段报销比例，重点对高额医疗费用予以保障。加快发展商业健康保险，用足用好商业健康保险个人所得税政策，鼓励和引导商业保险机构创新和完善综合性健康保险产品服务，丰富商业健康保险供给。促进商业保险公司与医疗、体检、护理等机构合作，发展健康管理组织等新型组织形式。加快发展商业长期护理保险，引导商业保险机构研究开发适合居家护理、社区护理等多样化护理需求的产品。鼓励社会慈善捐赠，支持医疗互助有序发展。探索建立罕见病用药保障制度。

二、构建事权分担动态调整的筹资机制

（六）完善筹资分担和调整机制。实行就业人员参加基本医疗保险基准费率制度，以上年度自治区全口径城镇单位就业人员平均工资为基数，合理确定用人单位和职工缴费率，实行动态调整。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。灵活就业人员可结合自身实际，自主选择参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。在精算平衡基础上，建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的基本医疗保险筹资机制，均衡个人、用人单位、政府三方缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。完善以政府为主导的多元化医疗救助费用筹资机制，自治区制定医疗救助基础标准，盟市结合实际制定具体标准。拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励和引导社会捐赠、资助。

（七）巩固提高统筹层次。按照统一政策标准、基金收支、经办服务和信息系统的原则，全面做实医疗保障盟市级统筹。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，探索推进自治区级统筹，提高基金运行效率和抗风险能力。探索推进盟市级以下医疗保障部门垂直管理，建立与统筹层次相适应的行政管理与经办服务体制。

（八）加强基金预算管理和风险预警。健全完善基金预算编制管理办法，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理，推进收支预决算公开。建立健全基金运行分析制度，完善基金运行风险预警与化解机制，强化动态监控、风险评估和中长期精算，确保基金收支平衡，坚决守住不发生系统性风险底线。

三、建立管用高效的医保支付机制

（九）完善医保目录动态调整机制。按照医保目录调整职责和权限，健全医保支付范围动态调整机制，保障基本医疗需求。立足基金承受能力，综合考虑参保人员负担、临床技术进步和需求等因素，将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围。建立全区统一的医保目录数据库。规范纳入医保目录药品、诊疗项目、医用耗材评价指标和评审规则，完善专家评审机制。

（十）完善医疗保障协议管理。简化优化定点医药机构评估流程，加强协商谈判、协议履行管理。完善全区统一的定点医药机构服务协议文本，明确经办机构和医药机构双方权利义务。完善定点医药机构履行协议绩效考核办法，明确医疗规范、服务质量、费用控制等绩效考核指标，绩效考核结果与总额预算指标、基金结算、协议续签等挂钩。落实就医地对异地就医人员医疗费用的监管责任。及时向社会公示定点医药机构信息，方便群众就医。

（十一）改革医保支付方式。落实医保经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，促进医疗机构集体协商，科学确定总额预算指标，与医疗质量、协议履行绩效考核结果等相挂钩。推进医保支付方式分类改革，在总额预算的基础上，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按病种分值、疾病诊断相关分组付费；医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费；依托基层医疗机构推广门诊统筹按人头付费。探索医疗服务与药品分开支付。科学制定医保支付标准，促进医疗机构规范诊疗行为，引导药品和医用耗材价格趋于合理。适应紧密型医疗联合体等医疗服务模式发展创新，完善医保管理措施，探索实行总额付费、结余留用、合理超支分担的机制。提高对基层医疗机构的支付比例，引导形成基层首诊、双向转诊的分级诊疗机制。

（十二）加大对中医药（蒙医药）发展的支持力度。按照国家有关规定，将符合条件的中医（蒙医）医疗机构纳入医保协议管理范围，将临床必需、安全有效、价格合理的中医药（蒙医药）服务及符合条件的医院制剂、饮片纳入医保支付范围。探索符合中医药（蒙医药）特点的医保支付方式改革，推动医保支付政策向中医药（蒙医药）服务倾斜，鼓励医疗机构提供中医药（蒙医药）服务。

四、健全严密有力的基金监管机制

（十三）完善医保基金监管机制。推进行政监管体系建设，做好职责和事权划分，明确自治区、盟市、旗县三级行政监管职权范围，建立专业基金监管队伍。完善飞行检查工作机制。加强医保经办机构内控管理，建立和完善医保经办服务绩效评估、风险管控和分级考核机制。落实医保基金会计制度和财务制度，提升内审稽核能力。建立健全第三方力量参与基金监管的工作机制，探索按服务绩效付费。建立和完善医保基金社会监督员制度。

（十四）创新医保基金监管方式。建立监督检查常态化机制，加强医保智能审核监控系统应用，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，落实信息强制披露制度。实施医保基金运行全过程绩效管理，建立绩效评价体系，合理设定数量、质量、服务对象满意度等绩效分析指标。健全欺诈骗保举报奖励制度，完善奖励标准，规范工作流程。

（十五）依法追究欺诈骗保行为责任。推进医保基金监管行政执法标准化建设，完善医保行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核等相关制度措施。完善全区统一的医疗保障信用评价标准，推行守信联合激励和失信联合惩戒。健全医保基金监管联席会议制度，建立部门联合执法、联合惩戒工作机制，完善重大案件联合查处工作标准和流程。综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

五、推进医药服务供给侧改革

（十六）加强药品和医用耗材网上集中采购管理。推进自治区药品和医用耗材集中采购平台标准化、规范化建设，实现以医保支付为基础，招标、采购、交易、结算、监督一体化全流程管理。公立医疗机构全部通过集中采购平台采购药品和医用耗材，探索社会办定点医药机构通过集中采购平台采购。实行网上议价、公开招标、竞争性谈判等多种形式的分类采购，动态调整采购价格。强化盟市药品、医用耗材配送属地管理职责。

（十七）开展药品和医用耗材集中带量采购。开展自治区范围内多种形式的药品、医用耗材集中带量采购，积极参与全国性和跨省联盟采购，逐步扩大采购范围。在保证临床治疗的前提下，优先使用集中带量采购药品、医用耗材。完善可单独收费耗材管理政策，鼓励使用功能疗效相同、价格相对较低的医用耗材。推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。加强监督考核，确保按约定采购、使用、配送和回款。

（十八）建立科学合理的医药服务价格形成机制。完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，落实医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制，开展药品、高值医用耗材价格和招采信用评价，完善价格函询、约谈制度。落实国家药品、医用耗材价格管理政策措施，全面治理药品、高值医用耗材价格虚高。加强医疗服务项目价格分类管理，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则，完善医疗服务价格动态调整机制，开展医疗服务价格运行情况监测评价，加快审核新增医疗服务价格项目，促进医疗技术创新发展和临床应用。

（十九）增强医药服务可及性。加强区域医疗服务能力评估，科学编制区域卫生规划、医疗机构设置规划，严格规划执行，提升医疗资源利用效率。加强医药服务体系建设，完善各级各类医疗机构协同发展体制机制。加快发展社会办医，鼓励社会力量建设康复、老年病、护理、临终关怀等医疗机构。规范“互联网+医疗”服务，实行公平的线上、线下医药服务价格政策及医保支付政策，发挥互联网在促进医疗服务降本增效、改善患者就医体验、重构医疗市场竞争关系等方面的积极作用。

（二十）提升医疗服务能力。强化现代医院管理制度建设，改革完善外部治理及内部管理机制，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。深入推进分级诊疗制度建设，完善医疗联合体服务模式，抓实抓细家庭医生签约服务，不断提升基层医疗机构服务能力和服务水平。健全医务人员规范化培训、全科医生培养等机制，畅通人才引进通道，优化人事薪酬制度，完善绩效考核分配制度。加强区域医疗中心和旗县级医院能力建设，落实对中医院（蒙医院）、传染病院、精神病院、职业病防治院、妇产医院、儿童医院的投入倾斜政策，提升专科医院服务能力，补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。

六、建立统筹高效的医疗保障服务机制

（二十一）优化医疗保障公共服务。深化“放管服”改革，推进医疗保障公共服务标准化规范化，探索综合柜员制服务，统一医保经办政务服务事项清单和办事指南，实现统筹区域内医保一站式服务、一窗口办理、一单制结算。推进医保公共服务便利化，加快医保电子凭证应用，逐步实现医保经办事项网上办理。做好医保关系跨地区转移接续，推进异地就医直接结算，扩大异地就医定点医药机构覆盖范围。建立健全医保系统行风监督检查制度，全面实行“好差评”制度，推行“网上监督”、“在线监督”。组织开展医保经办服务创先争优活动，提升医保服务质量和群众满意度。

（二十二）加强医疗保障经办能力建设。健全医保经办管理体系，推进服务下沉，实现自治区、盟市、旗县（市、区）、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）全覆盖。加强基层经办服务队伍建设，在苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）配备专兼职工作人员，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业队伍。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。建立与管理服务绩效挂钩的激励约束机制，制定科学合理的绩效考核制度。

（二十三）高起点推进标准化和信息化建设。落实国家医疗保障业务标准和技术标准，建设“标准规范统一、数据自治区集中、平台自治区部署、网络全面覆盖”的医疗保障信息平台，实现公共信息资源互联互通。严格规范数据管理，明确系统应用权限，依法保护参保人员基本信息和数据安全。加强数据开发利用，突出应用导向，提高医疗保障管理能力和公共服务水平。

（二十四）提高医疗保障治理能力。探索医保经办机构法人治理有效模式。围绕就医集中地区，探索跨区域医保管理协作机制，实现全流程、无缝隙、精细化公共服务和基金监管。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，充分发挥智库和专业机构作用，推进科学决策，完善激励约束机制。

七、加强组织实施

各级党委和政府要把深化医疗保障制度改革作为重要工作，纳入保障和改善民生的重点任务，结合实际制定具体工作措施。建立部门协同机制，推进医保、医疗、医药联动改革，加强政策制度衔接。自治区医疗保障主管部门牵头负责推进医疗保障制度改革，统筹协调有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，加强对各盟市的监督指导。